TP5DIP Anestesi - lokalanestesi introduktiuon föreläsninsganteckningar

Edit 3 …
LOKALANESTESI – INTRODUKTION – Fredrik Widar

Kompletteras med powerpointen!

Viktiga saker att kunna:
  • N. trigeminus är jätteviktig.
  • Tuggmuskler (särskilt M pterygoideus lat. och med.) – fäste och ursprung på dessa.
  • Ramus mandibulae - anatomi – var muskler fäster in (ex masseter).

INNEHÅLL
  1. 1. Mål
  2. 2. Definitioner
  3. 3. Indikationer
  4. 4. Fysiologi
  5. 5. Beredningar
  6. 6. Preparat/innehåll
  7. 7. Komplikationer
  8. 8. Handhavande

1. MÅL
Kunskap och förståelse
  • • Redogöra för effekter av lokalanestesi
  • • Beskriva möjliga komplikationer
  • • Redogöra för olika metoder

Färdighet och förmåga
  • • Självständigt genomföra lokal infiltraton- och mandibularanestesi.

Värderingsförmåga och förhållningssätt
  • • Reflektera över etiska aspekter på smärtlindrande åtgärder vid omhändertagande av patient
2. DEFINITIONER
Smärta = ”En obehaglig sensorisk upplevelse och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer som sådan”
Nociceptiv smärta beror på sk nociceptorer
  • • Sensoriskt neuron som responderar på potentiell vävnadskada
  • • Responderar på vävnadsskadesmärta – vi utsätter pat för detta när vi sticker med nål
  • • Aktivering av sensoriskt neuron är selektiv för skadliga stimuli
  • • Inkl. inflammatorisk smärta

Anestesi = ingen känsel, känsellöshet
Hypestesi = nedsatt känsel
Parestesi = annorlunda känsel
Hyperestesi = ökad känsel
Anestetikum = preparat som ger reversibel känsellöshet och upphäver smärtförnimmelser. När man lägger bedövning kommer pat fortfarande märka av beröringen, men har ingen känsel.
Analgesi = ingen smärta, smärtfrihet
Hypalgesi = nedsatt smärtförnimmelse
Hyperalgesi = ökad smärtförnimmelse
Analgetikum = preparat som ger smärtfrihet (utan att påverka känseln)

Oftast kombinerar man anestetikum (känsel) och analgetikum (smärta), exempelvis vid operativ extraktion av tand.
Generell anestesi = behandling som ger reversibel medvetslöshet. Exempelvis narkos.
Lokalanestesi = behandling som ger reversibel känslolöshet och upphäver smärtförnimmelser (pat upplever beröring!)
Ledningsanestesi = anestesi av nervstam (blockad) inom ett begränsat område. Innan nerven förgrenar sig vidare ut i vävnaden (mandibularblockad).
Infiltrationsanestesi = anestesi av finare perifera nervgrenar/periost/tand inom ett begränsat område. Bedövningsmedlet får penetrera genom benplattan och gå djupare.
Terminalanestesi = ytanestesi (bedövningssalva), anestesi av ytliga terminala nervgrenar. Exempelvis Xylocain salva. Salva kan alltid användas i fronten, men undvik salva när du ska lägga långt bak i gommen (blockad i foramen palatinus major), eftersom salvan är kladdig och kan rinna bak i svalget på pat. och orsaka rethosta.




Effektivitetsparametrar
Tillslagsfrekvens =antalet fall i procent där anestesi inträder i avsedd tand
Duration =anestesins varaktighet, hur länge bedövningen sitter i (varierar mellan preparat)
Latens = tillslagstid, tiden från injektion till dess att anestesi inträder




3. INDIKATIONER

Premedicineringen är oftast paracetamol (Alvedon) + NSAID. Morfin ger man istället efteråt om inte smärtlindringen hjälper.

Kombinationsbehandling
Anestetika + analgetika
  • • För optimal smärtfrihet under och efter behandling
  • • Premedicinering (analgetikum)
    • o Paracetamol 1 timme preoperativt
    • o NSAID 1 timme preoperativt
4. FYSIOLOGI
Lokalanestesi
Verkar genom att blockera spänningskänsliga natriumkanaler i nerverna à hindrar uppkomsten av aktionspotentialer (som förmedlar nervimpulser).


Nervimpulser kan vara:
  1. 1. Efferenta - utåtgående, motoriska, parasympatiska/sekretoriska
  2. 2. Afferenta - inåtgående, sensoriska. Vi fokuserar på dessa.
Lokalanestesika är svaga baser, men pH och toxicitet varierar mellan olika typer av lokalanestetika:

B + H+ à BH+.
De tar sig in som oladdad form (B) i cellen och blockerar sedan de spänningskänsliga kanalerna i sin laddade form (BH+) från cellens insida.
Eftersom det är en svag bas = pH-beroende. Vid inflammation blir vävnaden sur (surt pH, högre koncentration H+) à större andel av lokalanestetika kommer finnas i sin laddade form BH+ extracellulärt och kan inte ta sig in i cellen. Krävs därför högre doser lokalanestetika för en effekt i inflammerad vävnad.

Nerver
A-fibrer: alfa, beta och delta. Framförallt C-fibrer förmedlar smärta och temperatur.
Sensoriska nerver är olika känsliga för lokalanestetika. Tunna omyeliniserade nervfibrer är känsligare än tjocka myeliniserade nervfibrer:
  • • Smärta/temperatur (C-fibrer omyeliniserade) – känsliga. Främst dessa man vill slå ut.
  • • Smärta/temperatur (A-delta myeliniserade) – känsliga
  • • Beröring / tryck (A-alfa & beta) - minst känsliga
Det är detta som gör att man fortfarande känner beröring (A-alfa och beta) när man lägger lokalanestesi, eftersom den typen av nerver är mindre känsliga för lokalanestetika än smärtfibrer (A-delta och C-fibrer).



Hur ser en nerv ut?

Små axon med myelin runt sig. Varje myelin har ett endoneurium runt sig. Flera stycken axon omges av ett perineurium och bildar en nerv. Flera av dessa nerver bildar en huvudstam. Huvudstammarna har alltid en artär och ven – nerver behöver vara väl syresatta för att funka. En huvudstam kan ha både sensoriska och motoriska delar som är isolerade från varandra (genom perineurium), exempelvis mandibulardelen i N. trigeminus.




Vasokonstriktorer
  • • Reducerar blodflödet (tillsatser som kontrollerar blodflödet) – adrenalin gör att lokalanestesin kan hålla sig kvar i området och inte spolas bort av blodcirkulationen.
    • o Snabbare tillslagstid (latens) – eftersom blodcirkulationen minskar verkar lokalanestesi fortare
    • o Förlänger durationen
    • o Förlänger kroppens absorption av lokalanestetika – eftersom lokalanestesin inte spolas bort av blodet
    • o Minskar toxiciteten (genom att förlänga absorptionstiden) – alla läkemedel och lokalanestetika är i viss mån toxiska. Kan ligga kvar som en depå och gå ut i kroppen lite grann hela tiden à levern kan lättare bryta ner lokalanestetikan à minskad toxicitet.

Lokalanestesi med vasokonstriktor - används i princip alltid i dentala sammanhang
Lokalanestesi utan vasokonstriktor – finger, öra, näsa, tå, penis. Bedöva utan vasokonstriktor, annars ischemi i vävnaden och nekros.




Adrenalin (epinefrin) - Xylocain Adrenalin
  • • Stimulerar alfa 1 receptorerna lokalt i blodkärlen och orsakar sammandragning av blodkärlen lokalt (ischemi)
  • • Stim. beta 1 receptorerna i hjärtat och ger ökad hjärtfrekvens – vasovagal reaktion = pat svimmar.
  • • Stim. beta 2 receptorerna i kroppen och ger vasodilatering av blodkärlen i perifera muskler
  • • Adrenalin inte farligt. Kan däremot vara obehagligt.
  • • Vidgning av bronker – pat med astma.
  • • Ökning av hjärtats frekvens och minutvolym – pat i chocktillstånd.
  • • Kärlkontraktion perifert i hud och viscera
  • • Kärldilatation i hjärta och skelettmuskulatur
  • • Mobilisering av glykogendepåer
  • • Inaktiveras genom upptag sympatiska nerver – troligen inga risker att ge adrenalin till pat med tricykliska antidepressiva (hämmar upptag av adrenalin i sympatiska nerver).

Octapressin (felypressin) - Citanest Octapressin
  • • Stor molekyl à långsam diffusion från injektionsstället
  • • Begränsad vasokonstriktion – lite mildare alltså. Inte snällare!
  • • Bra hos pat som får ovanstående biverkningar av adrenalin.
  • • Fungerar som depåbildare för anestesimedlet

5. BEREDNINGAR



6. PREPARAT/INNEHÅLL

Vi ska kunna doseringarna! Xylocain Adrenaln är golden standard enligt Fredrik. Viktigt att veta hur mycket adrenalin man gett så man kan tolka ex kurvor för hjärta och blodtryck.


Finns Carbocain dental för barn – inte lika lång duration (går ut på kanske 30 minuter istället för 3 timmar). Barn tycker oftast att själva durationen är jobbigast, dvs hur länge bedövningen sitter i.
Lodikain och Prilokain – vanligaste.
Ropivakain – om man gjort en stor operation lägger man Ropivakain när man är klar och sytt igen så pat är riktigt bra bedövad när den vaknar upp och är smärtfri.

7. KOMPLIKATIONER
Kontraindikationer – generellt sjuka patienter
  • • Allergi (diagnosticerad) – mot konserveringsmedel i Xylocain Adrenalin. Ovanligt.
  • • Blödarsjuka – särskilt hos grava fall, för att undvika stora hematom (infektionsrisk) vid injektionen.
  • • Tyreotoxikos (obehandlad giftstruma) - Graves disease.

Försiktighet
  • • Höga koncentrationer i blodet kan orsaka centralnervösa och toxiska vaskulära effekter (överdosering alla lokalanestetika) – därför har man aspiration (ser att blod kommer in i ampullen) för att veta att man inte lägger bedövningen mot något kärl. Djupa blockader i mandiblen.

  • • Hjärtfel (AV-block 2 eller 3) eftersom lokalanestetika kan sänka myokardiets överledningsförmåga (alla lokalanestetika)– kanske inte lägga lika många ampuller

  • • Risk för methemoglobin hos patienter med svår anemi eller hjärtsvikt (prilocain/citanest) – därför är inte citanest snällare!
    • o Methemoglobin: Oxidation av järnet i hemoglobin. Saknar syretransporterande förmåga. 1 % av hela hemoglobinet i frisk individ.
    • o Nyfödda och spädbarn har ökad risk för methemoglobin. Undvik till barn under 6 månader (prilocain/citanest). Använd Xylocain Adrenalin istället.

    • • Svårt sjuka patienter, äldre med nedsatt allmäntillstånd, allvarlig leversjukdom, kraftigt sänkt njurfunktion.
    • • Porfyri (alla lokalanestetika)

Viss försiktighet
  • • Trombocytaggregationshämmare (mandibularblockad) – Varför står pat på denna medicin? När sattes den in? Akut - hjärtinfarkt för en månad sen à behöver inte behandla pat idag.
  • • Waran behandling och höga INR-värden (mandibularblockad) – titta på ”Waran-listan” vid opex och INR-värdet à om INR-värdet är större än 3 kan man skjuta upp behandlingen.

Troligen inga risker
  • • Tricykliska antidepressiva (Xyl.adr 2% pga. adrenalin). Tricykliska läkemedel hämmar upptag av adrenalin i sympatiska nerver – oklart om kliniskt relevant!

Lokal försiktighet
  • • Strålbehandlat område (kräver kompetens) – käkkirurg
  • • Infekterade områden dvs. större abscesser (kräver erfarenhet) – behöver lägga blockad pga att vävnaden är så sur men den stora abscessen hindrar en från att lägga blockaden

Komplikationer
1. Allergisk reaktion (mkt ovanliga) – ring 112
  • • Reaktion mot bärartillsatser – konserveringsmedel.
  • • Remiss till käkkirurg/allergolog
  • • Sövning/provokation (narkosläkare)
  • • Klinik: svårt att andas, ont i magen, nässelutslag
  • • Behandlas: akut – adrenalin – betapred – infart iv.
  • • Använd CAVE med försiktighet – ska veta att det är allergi. Skriv annars ”överkänslighetsreaktion”.

2. Toxisk reaktion (ovanliga) – ring 112
  • • Sällsynt inom tandvården
  • • Relaterad till djupa blockader inom sjukvården (höga doser)
  • • Dramatisk påverkan på allmäntillstånd – tappar kontakten med pat, den blir disig.
  • • Kan vara livshotande

3. Vasovagal- eller psykogen reaktion – vanlig!
  • • Biverkan av adrenalin eller stress/nervositet
  • • Puls- och blodtrycksfall
  • • Vanligt vid smärtsamma injektioner
  • • Svimning
  • • ”Psykogen reaktion”
  • • Behandlas: benen i högläge (fäll ner pat och upp med ben), syrgas om tillgängligt, lugnande närvaro

4. Läkemedelsinteraktion





Sena lokala komplikationer
  • • Bitsår – info. Ffa hos barn.
  • • Afte – immunologisk reaktion.
  • • Trismus – injektion i muskel (m. pterygoideus medialis). Viktigt att man inte lägger i muskeln.
  • • Periostskada – postoperativ smärta. Man ska inte hacka med sprutan i periostet.


8. HANDHAVANDE
Tryck till lite lätt på sprutan när du fört in den. Om det kommer blod --> backa och byt riktning.